北京市启动医耗联动综合改革，取消医用耗材加成。图为北京天坛医院门诊收费处工作人员在工作。 新华社记者 张玉薇摄
因持续性心房颤动伴慢心律，今年54岁的陈先生住进北京某医院。医生给他植入了一枚除颤仪，这个小小的进口除颤仪原价超过15万元，经招标采购省下2万多元。陈先生感叹：“现在耗材的‘水分’太大。”据统计，一年来，京津冀联合采购心内血管支架等六类耗材，价格平均下降15%，节约医用耗材费用约5.5亿元。
耗材采购全程公开，挤干的是价格“水分”，却挤不掉机制“水分”——医用耗材加成。长期以来，政府允许医院在耗材进价的基础上加收一定比例的提成，用来弥补医院的收入。为了获得更多提成收入，医生偏好高值耗材，耗材“水分”难挤干。
从6月15日起，北京市近3700所医疗机构取消医用耗材加成，平稳运行100多天。告别以耗材养医，真的能让医患双方都受益吗？
医疗耗材零加成
取消医用耗材加成，与取消药品加成是一样的逻辑，就是切断医院扭曲的利益链条
深夜的北京儿童医院依然忙碌。新生儿重症监护室收治了一名急诊剖宫产新生儿。孩子出生后6小时发现黄疸，病情越来越重，后确诊为Rh溶血病，需要立即换血治疗。经过及时救治，患儿病情终于平稳。北京儿童医院新生儿中心主任黑明燕介绍，对比收费清单，从医用耗材变化来看，患儿用的血氧饱和度探头、输液留置针等费用有所下降，相比改革前减少65.6元。
北京医耗联动综合改革正式实施，这意味着，北京市近3700所医疗机构取消医用耗材加成，直接按采购价收费。此前，医院对500元以上的耗材按照进价的5%加价，500元以下的按照进价的10%加价。据统计，综合改革实施100多天以来，完成门急诊量6200多万人次，出院140多万人次。检验收入、卫生材料和药费占比分别下降0.3、0.9和1个百分点。医疗机构信息系统顺利切换运行，药品耗材供应稳定。
“取消医用耗材加成，与取消药品加成是一样的逻辑，就是切断医院扭曲的利益链条。”中国社科院经济所研究员、公共经济学研究室主任王震分析，取消药品加成，药品占医疗费用比例逐年下降，但医用耗材尤其是高值耗材却快速增加，部分抵消了药品降价取得的成效，医药总费用仍在继续增长。不取消耗材加成，医生偏好选择价格高的耗材，医院获得更高的收益，最终由患者来埋单，造成医疗费用的虚高。取消耗材加成，目的是减少医院逐利的冲动。
北京市这次取消医疗机构医用耗材加价政策，是按照“一降低、一提升、一取消、一采购、一改善”“五个一”联动改革，即在取消耗材加成的同时，降低大型仪器设备开展的检验项目价格；提升中医、病理、精神、康复、手术等体现医务人员劳动价值的项目价格；实施医用耗材联合采购和药品带量采购；改善医疗服务，加强综合监管。
北京市卫健委主任雷海潮表示，取消药品耗材加成、降低部分检验费用，就是让开药、使用医用耗材等环节不再给医疗机构带来额外利益。实施医耗联动综合改革，医用耗材加价销售机制不复存在，医疗机构追求医用耗材收入的逐利机制将被破除。
医院亏空如何补
在给医院收入做“减法”的同时，公共财政应当做“加法”，对医院给予适当补贴
选择开放手术还是微创手术？
一道难题摆在中国中医科学院望京医院脊柱二科主任杨克新面前。
13岁的小胖体重接近200斤，坐不住，走不了，没办法正常学习生活，问题出在腰椎上。小胖去过多家医院，诊断为腰椎间盘突出症，因过度肥胖，微创手术难度大。医生建议做开放性手术，手术难度小，但患者创伤大、恢复慢，还影响今后的活动。对于像小胖这样的非医保患者，光一颗钛合金螺钉就得8000—9000元，加上其他内置固定物等材料费5万多元，整个手术费用大约6万元。而做微创治疗，手术操作难度大，但对患者来说，不仅伤口小，还能节约将近4万元的费用。杨克新仔细研究病情，反复讨论，权衡再三，决定采用微创手术。这样难度相当高的手术，更加考验医生的医术，最终在椎间孔镜下摘掉突出并骨化的髓核。手术很顺利，小胖1周后就出院了。
出院的小胖并不知道，让他少花钱、少受罪的手术，并没有给医院带来更多的收益。选择有利于病人难度更高的手术，医院反而少收入2000多元。
在杨克新看来，医疗服务定价“重物轻人”。例如，做腰椎手术，1个节段和3个节段所花费的时间不同，医生所承担的风险也不同，但收费却是一样，医生不是靠技术吃饭，而是靠高值耗材的加成生存，无法体现医生的劳动价值。
取消药品和医用耗材加成之后，劳务技术会成为医院收入的主要来源吗？王震分析，目前，医疗服务价格偏低，无法体现医生劳动价值。尊重医生的劳动价值，就要改革医疗服务定价机制，形成合理的医生薪酬制度。
北京市卫健委新闻发言人高小俊说，北京现行的医疗服务价格，大部分医疗服务项目依然在沿用1999年制定的价格。随着医疗技术的突飞猛进，医疗服务的成本明显变化，20年前的价格水平已无法体现当下医疗服务的价值。
2017年开展医药分开改革时，北京市规范和调整435项医疗服务价格，只动了一小部分。本次医耗联动综合改革，对6000余项医疗服务项目进行了调整规范。北京医学会成立31个工作组，组织全市70余家医院的300多名医学和管理专家直接参与。历经一年半的调查论证，研究形成规范的专家建议。
方案初步形成后，在300余家医疗机构进行了多轮模拟测算，验证方案的合理性、可行性。此次改革的医疗服务价格有升有降，中医、病理、手术等体现医务人员劳动价值的项目价格上调，大型医用设备检验项目的价格降低。牵一发而动全身的改革，既要补齐取消加成后医疗机构的亏空，还不能加重百姓的看病负担。
中国中医科学院望京医院院长朱立国说，医院每年骨科耗材费用超过1亿元。取消耗材加成的收入，主要通过医疗服务价格的调整来弥补。医院的收入不再依靠卖药品、用耗材，药占比及耗材占比下降，医疗服务收入占比提升，费用发生结构性变化。这将有利于扭转医疗服务价格“脑体倒挂”，从而更好地发挥中医特色。
北京市医保局提供的数据显示，改革实施100多天以来，基本医疗保险运行平稳，保障有力，城镇职工和城乡居民医保基金支出208.8亿元，医保基金支出符合政策设计。医保报销封顶线的提高和大病保险报销比例的提高，有助于控制参保者医药费用负担。
“取消耗材加成，不能让医院因此失血。”王震提出，在给医院收入做“减法”的同时，公共财政应当做“加法”，对医院给予适当补贴。改革医疗服务价格，只是补偿医疗收入的一条渠道，还须加大财政补偿力度，保持公立医院的公益性。
不少人担心，取消医疗耗材加成，明扣是不是会变成暗扣，取消的加成会不会落到患者身上。王震认为，医疗耗材加成的取消，增加了医生和医院由此获取收入的难度。耗材加成是明扣，经政府允许的收入。但如果是器械商把加成包含在耗材的定价中，暗中返还给医院或医生，这就是暗扣，是一种非法收入。消除暗扣滋生土壤，治本之策是让医生拿到体面的阳光收入。
国家卫生健康委体改司巡视员朱洪彪表示，在巩固破除以药补医改革成果的同时，进一步全面取消医用耗材加成，腾出空间用于调整医疗服务价格，体现医务人员的劳务价值，推进公立医院薪酬制度改革，让广大医务人员得到有尊严的报酬。
降耗增效靠改革
医耗联动改革，不是一项改革举措单打独斗，而是一套综合改革的组合拳
60多岁的扎西来自西藏，他双手麻木，颈椎失稳，坐着轮椅来到望京医院。经脊柱二科银河医生诊断，扎西患的是脊髓型颈椎病，常规治疗方式是手术。综合考虑老人的身体情况等因素，手术并非最佳方案，治疗团队为其制定了个性化方案，服用中药复方益肾养髓方，配合针灸治疗，加大四肢康复训练。整个治疗过程中，唯一的耗材是患者网购的价值100多元的颈围，防止低头及坐车时加重对脊髓的刺激。经过不到1个月的治疗，老人拄着拐出院了。
“做该做的手术，不做想做的手术。”取消耗材加成，朱立国将医院的发展思路定位为“降耗增效”，用药和消耗资源越少越好，不能为了手术而手术，要把病人疗效与耗占比挂钩，让患者的治疗更加合理规范，用最少的花费治好患者的疾病。
耗材变为医院成本，尽量减少无用的成本，这无疑对医生提出了更高的要求。不少医生只会做手术，不用耗材就不会治病。朱立国提出，要做中国式骨伤科医生，针对不同的适应证，既会做西医手术，也会运用中医手法，让医生掌握更多的技术，解决临床遇到的各种难题。手术要严格掌握适应证，无手术指征的患者尽量采取非手术疗法。以骨科为例，70%腰椎间盘突出患者没有明确的手术指征，适合手术的只占30%；颈椎疾病只有10%适合手术，非手术疗法有效率在90%以上。医生工具箱中的工具越多，耗材的使用就越少，老百姓的看病负担就越低。
实现降耗增效，核心是医疗成本控制，这离不开医保制度的配套改革。同一种疾病，中医治疗只需要上千元，而手术治疗却需要上万元。根据实际花费情况，医保实报实销，这并不能鼓励医生节约费用，不利于提高医疗技能和创新临床方法。朱立国建议，推广按病种收费办法，对于同一病种，不同的治疗方法，报销相同的费用，可以鼓励医生节约成本，专注于提高疗效。据悉，2011年我国启动了按病种收费方式改革试点，目前公布病种目录320个。
取消药品和耗材加成之后，医院如何增加收入？北京天坛医院常务副院长王拥军说，加强临床科研成果转化，也能为医院带来可观的效益。作为北京市研究型病房建设的首批试点单位之一，北京天坛医院预留350张床位用于研究型病房建设。王拥军说：“从外观上，研究型病房和普通病房并无不同，但研究型病房承担了重要的科研使命，重构新型临床研究体系。科研不能只产出论文，要用顶级科研产出转化为临床成果，用科研产出补贴临床，让创新引领医院发展，服务百姓健康。”
北京医耗联动改革，不是一项改革举措单打独斗，而是一套综合改革的组合拳。雷海潮表示，北京地区医疗机构放弃规模扩张和资源消耗的传统医院发展方式，取而代之的是改善服务、提高效率、控制成本，为百姓提供更加满意的服务。
链接
7000余家医疗机构取消医用耗材加成
据不完全统计，目前，我国已有福建、安徽、天津、广东等近20个省市超过7000家医疗机构取消医用耗材加成。
2017年8月，国家卫计委等部门印发《医用耗材专项整治活动方案》，对医用耗材生产、流通和使用环节存在的突出问题进行集中整治。
2017年国家发改委等部门印发《关于全面深化价格机制改革的意见》明确提出，取消耗材加成，高值耗材纳入医疗服务项目打包降价。
2019年5月29日，中央全面深化改革委员会第八次会议召开，通过《关于治理高值医用耗材的改革方案》等重要文件。会议指出，高值医用耗材治理关系减轻人民群众医疗负担。要理顺高值医用耗材价格体系，完善全流程监督管理，净化市场环境和医疗服务执业环境，推动形成高值医用耗材质量可靠、流通快捷、价格合理、使用规范的治理格局，促进行业健康有序发展。
目前，高值医用耗材统一编码在国家医保局官网上线试运行，规范医用耗材的分类目录，实现了“一品一码”。凡是产品信息不按照统一的分类和编码进入医保系统的，不能在各省和国家平台上招采，医保也不会予以支付。
(夏维兰整理)
《 人民日报 》( 2019年10月18日 19 版)